Uitkomsten behandeling beter in centra met 40 of meer alvleesklieroperaties

Patiënten met alvleesklierkanker die een pancreatoduodenectomie krijgen in een medisch centrum waar deze operatie 40 keer of vaker per jaar wordt uitgevoerd, hebben minder kans om binnen 90 dagen na de operatie te overlijden. Ook de langetermijnoverleving van deze patiënten is beter bij hogere operatievolumes. Dat blijkt uit onderzoek van Lydia van der Geest (IKNL) en Bengt van Rijssen (AMC) samen met de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG). Volgens de onderzoekers staat het optimale volumeplafond nog niet definitief vast. Hiervoor is vervolgonderzoek nodig naar onder meer de case-mix, multidisciplinaire zorg, reisafstanden en voorkeuren van de patiënt.

Alvleesklierchirurgie wordt traditioneel beschouwd als laag-volume-chirurgie met een hoge complexiteit. In veel studies is aangetoond dat een pancreatoduodenectomie leidt tot betere postoperatieve uitkomsten in centra met een hoger operatievolume in vergelijking met ziekenhuizen die deze chirurgische behandeling minder vaak uitvoeren. Studies ontbraken tot dusver waarin de relatie tussen volume en uitkomst is geanalyseerd met afkapwaarden boven 20 behandelingen per jaar. Een optimaal operatievolume is daardoor (nog) niet bekend.

Studieopzet 
In deze studie is onderzoek gedaan naar alle 3.420 patiënten die een pancreatoduodenectomie (Whipple- of PPPD-operatie) kregen vanwege een primair pancreascarcinoom of periampullair carcinoom in de periode 2005 - 2013). De data waren afkomstig van de Nederlandse Kankerregistratie. De onderzoekers analyseerden de relaties tussen het operatievolume per ziekenhuis (<5, 5-19, 20-39 en ≥ 40 pancreatoduodenectomieën per jaar) en de operatiesterfte en langetermijnoverleving van deze patiënten.

Uit de analyses blijkt dat er een niet-significante daling was van de 90-dagenmortaliteit van 8,1% naar 6,7% gedurende de studieperiode (p = 0,23). De 90-dagenmortaliteit bedroeg 9,7% in medisch centra die meer dan 5 alvleesklieroperaties per jaar (n = 185 patiënten) uitvoeren, respectievelijk 8,9% voor 5 tot 19 operaties / jaar (n = 1.432), 7,3% voor 20-39 operaties / jaar (n = 240 ) en 4,3% voor 40 of meer alvleesklieroperaties / jaar (n = 562, p = 0,004). 

Lagere 90-dagenmortaliteit
Binnen bovengenoemde volumecategorieën veranderde de 90-dagenmortaliteit niet in de tijd. Na correctie voor eventueel verstorende factoren vonden de onderzoekers een aanzienlijk lagere mortaliteit in medische centra die meer dan 40 pancreatoduodenectomieën per jaar uitvoeren vergeleken met centra die deze ingreep 20 tot 39 per jaar verrichten (odds ratio = 1,72 (1,08-2,74)). 

De langetermijnoverleving was, na correctie voor verstorende factoren, beter in medisch centra die 40 of meer operaties per jaar uitvoeren ten opzichte van centra die deze operatie minder dan 20 keer per jaar verrichten (hazard ratio ≥40 versus 5-19 / jaar = 1,24 (1,09-1,42). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de beide hoogste volumecategorieën. Deze resultaten bleven bestaan wanneer uitsluitend de patiënten werden geselecteerd die 90 dagen na de operatie nog in leven waren (dit om de invloed van postoperatieve sterfte op langetermijnoverleving te minimaliseren). Verder kregen patiënten in centra met 40 of meer operaties per jaar significant vaker adjuvante chemotherapie en werden vaker meer dan tien lymfeklieren onderzocht vergeleken met centra in lagere volumecategorieën.

Hoger volume: betere resultaten
Bengt van Rijssen, Lydia van der Geest en collega’s concluderen dat deze studie de relatie tussen volume en uitkomsten van pancreaschirurgie opnieuw bevestigt en dat medische centra die jaarlijks 40 of meer pancreatoduodenectomieën uitvoeren betere resultaten laten zien. Dat betekent dat het optimale volumeplafond voor pancreaschirurgie nog steeds moet worden bepaald. 

Toekomstig onderzoek dient bovendien verder te gaan dan uitsluitend een focus op ziekenhuisvolume, maar ook rekening te houden met een adequate correctie voor case-mix-volume, volledigheid van de multidisciplinaire zorg, reisafstanden, voorkeuren van de patiënt en andere factoren. Al deze aandachtspunten dragen bij aan een meer genuanceerde, complexe discussie over de relatie tussen volume en uitkomsten van pancreaschirurgie.

  • van der Geest LG, van Rijssen LB, Molenaar IQ, de Hingh IH, Groot Koerkamp B, Busch OR, Lemmens VE, Besselink MG; Dutch Pancreatic Cancer Group. ‘Volume-outcome relationships in pancreatoduodenectomy for cancer.’

  • Lydia van der Geest en Bengt van Rijssen leverden elk een gelijkwaardige bijdrage aan dit onderzoek. Valery Lemmens (hoofd Onderzoek IKNL) en Marc Besselink (Dutch Pancreatic Cancer Group) deelden samen het senior-auteurschap.

  • Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl

Gerelateerd

Pancreasadenocarcinoom: toename incidentie, geringe verbetering overleving

Pancreasadenocarcinoom: toename incidentie, geringe verbetering overleving

De incidentie van ductaal pancreasadenocarcinoom is tussen 1997 en 2016 toegenomen in Nederland. In deze periode verdubbelde het aandeel resecties, nam de sterfte na resectie af, en steeg het aandeel patiënten dat adjuvante of palliatieve chemotherapie kreeg. Echter, doordat een meerderheid van de patiënten uitsluitend ondersteunende zorg ontving, was de algehele overlevingsverbetering met circa drie weken verwaarloosbaar klein, aldus Anouk Latenstein (Amsterdam UMC) en collega’s.

lees verder

Betere behandeling nodig voor minder fitte patiënten met alvleesklierkanker

Patiënten met alvleesklierkanker die ouder zijn dan 70 jaar krijgen minder vaak een operatie doordat zij vaak een slechtere conditie en/of bijkomende aandoeningen hebben. Als een arts hen volgens de richtlijn behandelt met operatie en chemotherapie, dan lopen zij een verhoogd risico op vroegtijdige sterfte. Dat blijkt uit het proefschrift van Lydia van der Geest, onderzoeker bij IKNL en de Dutch Pancreatic Cancer Group, de landelijke multidisciplinaire werkgroep voor alvleesklierkanker. De richtlijn alvleesklierkanker biedt geen passende alternatieve behandeling voor deze patiënten. Volgens de promovendus moet de medische richtlijn aangevuld worden met specifieke aanbevelingen voor oudere patiënten, zoals een zorgvuldige afweging van een mogelijke operatie en gerichte inzet van chemotherapie. 

lees verder