Proefschrift: overleving patiënten met slokdarm- en maagkanker toegenomen

In 2016 kregen ruim 2.500 patiënten in Nederland de diagnose slokdarmkanker; met name mannen in de leeftijd van 60 tot 80 jaar. Daarmee staat slokdarmkanker in ons land op de achtste plaats van meest voorkomende kankersoorten bij mannen. Het aantal mensen met de diagnose slokdarmkanker is de afgelopen jaren sterk toegenomen. Deze toename is vooral toe te schrijven aan een stijging van het adenocarcinoom, een vorm van slokdarmkanker die ontstaat als gevolg van overgewicht en reflux (het terugstromen van maagzuur in de slokdarm).

Incidentie slokdarm-, maag- en cardiakanker. Bron: NKR cijfers

De incidentie van maagkanker vertoont al decennia een dalende tendens. Deze daling heeft te maken met afgenomen kans op besmetting met Helicobacter pylori door verbeterde hygiëne en behandeling met antibiotica. Helicobacter pylori kan in de maag overleven en leiden tot maagslijmvliesontsteking en maagkanker. Daarnaast wordt de afname van maagkanker gerelateerd aan introductie van de koelkast, waardoor minder gebruik wordt gemaakt van zout als conserveringsmiddel. De gemiddelde leeftijd bij de diagnose van slokdarm- of maagkanker is 70 jaar. Circa 40% van de patiënten heeft helaas al uitzaaiingen bij diagnose, waardoor genezing in veel gevallen niet meer mogelijk is. Afhankelijk van de conditie van de patiënt en omvang van de ziekte, kan palliatieve chemotherapie een optie zijn, soms in combinatie met radiotherapie. Curatieve behandeling bestaat voornamelijk uit chirurgie.

Variatie in behandeling en overleving slokdarmkanker 

Het proefschrift van Margreet van Putten bevat een reeks studies naar veranderingen in diagnostiek en behandeling van patiënten met slokdarm- of maagkanker in Nederland. Voor deze studies maakte ze gebruik van gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). Vanaf 2008 krijgen patiënten met slokdarmkanker steeds vaker chemoradiotherapie voorafgaand aan de operatie om de tumor te verkleinen. Een andere ontwikkeling is concentratie van chirurgie. Vanaf 2006 moeten ziekenhuizen minimaal tien slokdarmkankeroperaties per jaar uitvoeren en in 2011 is dit aantal verhoogd naar twintig per jaar. Deze regels zijn opgesteld om de sterfte na een slokdarmkankeroperatie te verminderen en de overleving te verbeteren. 

In de huidige praktijk kan de diagnose echter nog in elk ziekenhuis worden gesteld. Margreet van Putten toont aan dat er tussen 2005 en 2013 aanzienlijke verschillen bestonden tussen ziekenhuizen waar de diagnose slokdarm- of maagkanker is gesteld en de uiteindelijke kans op het krijgen van een curatieve behandeling. Bij patiënten met niet-uitgezaaide slokdarmkanker lag die kans tussen 50% tot 82% en bij maagkanker tussen 48% tot 78%. De behandeling kon vervolgens plaatsvinden in het ziekenhuis van diagnose, maar ook elders na doorverwijzing.

• Zie ook: Betere overleving uitgezaaide maag- en slokdarmkanker in hoogvolumecentra

Impact diagnoseziekenhuis op overleving

Ook vond ze een relatie tussen de kans op het krijgen van een behandeling op basis van het diagnoseziekenhuis en de overleving van patiënten met niet-uitgezaaide slokdarm- of maagkanker. Patiënten die hun diagnose kregen in een ziekenhuis met een hogere kans op het aanbieden van een curatieve behandeling, hadden een betere overleving dan patiënten gediagnosticeerd in ziekenhuizen met een lagere kans op het geven van een dergelijke behandeling. Margreet van Putten: “De gevonden variatie tussen ziekenhuizen en het effect hiervan op de overleving geven aan dat de besluitvorming rondom de behandeling van slokdarm- en maagkanker in Nederland nog verder kan worden geoptimaliseerd.” 

Als mogelijke verklaringen voor de gevonden variatie noemt ze verschillen in werkwijze en samenstelling van het multidisciplinair overleg (MDO). In Nederland vindt in alle ziekenhuizen op één of meer keren per week een MDO plaats om nieuwe patiënten met kanker te bespreken. Het zou kunnen dat hierbij niet alle benodigde, tumorspecifieke expertise vertegenwoordigd was of dat externe tumorspecifieke expertise niet (tijdig) bij de besluitvorming werd betrokken. “Vooral bij complexe behandelingen, zoals bij slokdarm- en maagkanker, is het uitermate belangrijk dat de juiste kennis en ervaring beschikbaar is binnen elk MDO. Het opzetten van regionale, tumorspecifieke MDO’s in aanwezigheid van tumorspecifieke ‘experts’ zou de variatie tussen ziekenhuizen kunnen verminderen”, aldus de promovenda.

• Zie ook: Diagnoseziekenhuis beïnvloedt kans op krijgen behandeling slokdarmkanker

• En: Aanzienlijke verschillen in kans op operatie bij maagkanker

Overleving patiënten met slokdarmkanker verdubbeld

In het proefschrift worden ook de veranderingen in behandeling en overleving van patiënten met slokdarmkanker beschreven in de periode 1989 tot 2014. Hieruit blijkt dat de overleving van álle patiënten met slokdarmkanker de afgelopen 26 jaar ruimschoots is verdubbeld en dat de overleving van patiënten zónder uitzaaiingen zelfs verdriedubbelde. Verder steeg het aandeel patiënten dat een chirurgische behandeling kreeg in een ziekenhuis met meer dan twintig operaties per jaar van een derde in 2005 naar 92% in 2014. 

De verbeterde overleving van patiënten met slokdarmkanker is het gevolg van inzet van chemoradiotherapie vóórafgaand aan de operatie én van concentratie van slokdarmkankeroperaties. In de toekomst zou de overleving van deze patiënten volgens de promovenda mogelijk nog verder kunnen verbeteren door vroegere detectie van kwaadaardige tumoren, maar waarschijnlijk nog meer door de inzet van effectieve en gepersonaliseerde systemische  behandelingen (waaronder chemotherapie).

• Zie ook: Overleving van patiënten met slokdarmkanker significant verbeterd

Effect concentratie maagkankerchirurgie

Vanaf 2012 moeten ziekenhuizen in Nederland minimaal tien maagkankeroperaties per jaar uitvoeren; een jaar later werd dit aantal verhoogd tot twintig per jaar om de kans op postoperatieve sterfte te verminderen en daarmee de overlevingskansen te verbeteren. Margreet van Putten onderzocht het effect hiervan met gegevens van patiënten gediagnosticeerd vóór de concentratie van maagkankerchirurgie (2009-2011) en na invoering (2013-2015). 

Uit deze studie, gecorrigeerd voor onder andere leeftijd en tumorstadium, blijkt dat de sterfte binnen 90 dagen na de operatie daalde van 11% naar 7% en dat het percentage patiënten dat twee jaar na de diagnose nog in leven was steeg van 27% naar 30%. “Deze bevindingen geven aan dat hoe vaker een arts een operatie uitvoert, hoe beter hij of zij dit doet. Ook is het aannemelijk dat artsen die meer patiënten per jaar behandelen de mogelijkheden van chemotherapie beter kunnen inschatten bij specifieke patiënten en artsen en verpleegkundigen eventuele complicaties eerder herkennen en kunnen behandelen”, aldus Margreet van Putten.

Perioperatieve chemotherapie bij maagkanker

In verschillende Europese landen worden patiënten met maagkanker behandeld met chemotherapie, gevolgd door een operatie en daarna nogmaals chemotherapie. Deze combinatie wordt ook wel perioperatieve chemotherapie genoemd. Doordat oudere patiënten vaak worden uitgesloten van deelname aan klinische trials, gelden de selectiecriteria voor deze behandeling niet zonder meer voor álle patiënten met maagkanker. In het proefschrift is daarom een studie opgenomen naar het gebruik van perioperatieve chemotherapie en de invloed daarvan op de overleving voor patiënten met maagkanker in de klinische praktijk uit de periode 2006-2014.

De uitkomsten van deze studie laten zien dat in 2014 bijna driekwart (74%) van de patiënten géén perioperatieve chemotherapie kreeg, terwijl zij daar op basis van hun tumorstadium wel voor in aanmerking kwamen. Daarnaast kreeg bijna de helft van de patiënten die chemotherapie ontvingen vóórafgaand aan de operatie géén chemotherapie ná de operatie. Margreet van Putten noemt verschillende redenen waarom patiënten met maagkanker niet in aanmerking kwamen voor perioperatieve chemotherapie, waaronder hun leeftijd (gemiddeld 72 jaar), aanwezigheid van een of meer bijkomende ziekten, ondervoeding en gewichtsverlies. 

Post-operatieve chemotherapie bij maagkanker

Verder blijkt dat patiënten die wél starten met chemotherapie om diverse redenen daarna géén operatie kregen, vanwege bijwerkingen tijdens of na de chemotherapie of omdat de ziekte uitgezaaid bleek te zijn naar andere lichaamsdelen. Ook complicaties na de operatie verhinderden het geven van chemotherapie. Margreet van Putten: “Aangezien slechts een klein deel van de patiënten met maagkanker perioperatieve chemotherapie wenst te volgen en ook daadwerkelijk kan afronden, is het de vraag of dit de beste behandeling is voor deze specifieke groep patiënten. Deze studie geeft aan dat we moeten zoeken naar een andere behandeling die beter wordt verdragen en minder bijwerkingen heeft.”

Indien patiënten met maagkanker wel in staat zijn om chemotherapie te krijgen na de operatie, dan blijkt uit de Nederlandse richtlijn voor maagkanker niet wanneer zij daarmee moeten starten. Een studie in het proefschrift van Margreet liet zien dat, na correctie voor verschillen in patiëntkenmerken, patiënten die binnen zes weken na de operatie begonnen met chemotherapie niet per se een betere overleving hadden dan patiënten die zes tot twaalf weken na de operatie startten met chemotherapie. “Deze resultaten bieden dus ruimte om patiënten na een operatie eerst te laten herstellen, voordat ze aan de chemotherapie beginnen”, concludeert Margreet van Putten.

Behandeling slokdarmplaveiselcelcarcinoom

Daarnaast deed ze onderzoek naar de aanwezigheid van comorbiditeiten en het hebben van een hogere leeftijd, op de behandeling en overleving van patiënten met slokdarmkanker. Zij toont aan dat bij oudere patiënten met een slokdarmplaveiselcelcarcinoom of met 2 of meer comorbiditeiten de overleving vergelijkbaar was tussen patiënten die definitieve chemoradiotherapie ondergaan en patiënten die chemoradiatie gevolgd door een operatie ondergaan. Dit suggereert dat definitieve chemoradiotherapie overwogen kan worden bij oudere patiënten met slokdarmplaveiselcelcarcinoom of met twee of meer comorbiditeiten. Bij patiënten met een slokdarmadenocarcinoom was de overleving beter wanneer zij chemoradiatie gevolgd door een operatie ondergaan, ongeacht hun leeftijd en het aantal aanwezige comorbiditeiten.

• Zie ook: Definitieve chemoradiatie is mogelijk alternatief bij ouderen met slokdarmkanker

• Margreet van Putten verdedigt haar proefschrift ‘Oesphageal and Gastric Cancer: optimising care and outcomes in changing clinical practice’ (PDF) 25 mei 2018 om 11:30 uur aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Promotor is prof. dr. V.E.P.P. Lemmens. Copromotores zijn dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen en dr. R.H.A. Verhoeven.