Betere behandeling nodig voor minder fitte patiënten met alvleesklierkanker

Patiënten met alvleesklierkanker die ouder zijn dan 70 jaar krijgen minder vaak een operatie doordat zij vaak een slechtere conditie en/of bijkomende aandoeningen hebben. Als een arts hen volgens de richtlijn behandelt met operatie en chemotherapie, dan lopen zij een verhoogd risico op vroegtijdige sterfte. Dat blijkt uit het proefschrift van Lydia van der Geest, onderzoeker bij IKNL en de Dutch Pancreatic Cancer Group, de landelijke multidisciplinaire werkgroep voor alvleesklierkanker. De richtlijn alvleesklierkanker biedt geen passende alternatieve behandeling voor deze patiënten. Volgens de promovendus moet de medische richtlijn aangevuld worden met specifieke aanbevelingen voor oudere patiënten, zoals een zorgvuldige afweging van een mogelijke operatie en gerichte inzet van chemotherapie. 

In Nederland krijgen jaarlijks 2.400 mensen de diagnose alvleesklierkanker. De prognose is extreem slecht. De helft overlijdt binnen enkele maanden en vijf jaar na diagnose is nog slechts zo’n 6% van alle patiënten in leven. Alvleesklierkanker komt vooral voor op oudere leeftijd; minstens de helft van de patiënten is ouder dan 70 jaar. 

Operatie of chemotherapie

Volgens de Nederlandse richtlijn alvleesklierkanker (2011) mag een oudere leeftijd op zichzelf geen reden zijn om af te zien van een operatie. Een operatie waarbij een groot deel van de alvleesklier en omringende weefsels worden verwijderd geeft immers de beste kans op genezing. En fitte ouderen zouden deze operatie nog prima aan kunnen. Voor de kwetsbare patiënten die geen operatie aan kunnen biedt de richtlijn echter weinig alternatief. Zij zouden onder andere vaker chemotherapie kunnen krijgen. 

“Gezonde, oudere patiënten kunnen veilig de standaardbehandelingen volgens de (Nederlandse) richtlijn ontvangen”, aldus Lydia van der Geest. “Echter, optimale behandelingen voor kwetsbare, oudere patiënten en voor de tussengroep van matig gezonde patiënten zijn grotendeels onbekend. Richtlijnen zouden daarom een ‘plan B’ (beste behandeling gegeven bepaalde omstandigheden) moeten bevatten. Een ‘plan B’ is nodig voor minder fitte, oudere patiënten die wel een behandeling zouden willen maar momenteel geen behandeling krijgen aangeboden. En voor patiënten die een sterk verhoogd risico hebben op ongewenste uitkomsten van optimale kankerbehandeling.”

Aantal operaties per ziekenhuis

Ook toonde Van der Geest in haar proefschrift aan dat chirurgische risico’s van oudere patiënten lager zijn in ziekenhuizen waar veel alvleesklierkankeroperaties plaatsvinden. Deze operaties zijn complex en veel ervaring en expertise is vereist. In 2011 voerde de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde daarom een volumenorm in van minimaal 20 alvleesklierkankeroperaties (pancreatoduodenectomieën) per ziekenhuis per jaar. De afgelopen jaren is de chirurgie voor alvleesklierkanker daardoor geconcentreerd.

Ziekenhuizen waar meer operaties voor alvleesklierkanker plaatsvonden, hadden een lagere postoperatieve sterfte en een betere lange termijn overleving na operatie. In vergelijking met ziekenhuizen met 40 of meer operaties per jaar, was er in andere ziekenhuizen een hogere sterfte binnen 90 dagen na de operatie. In centra met minder dan 20 operaties per jaar hadden patiënten na operatie een nog minder gunstige overleving. 

Bevindingen in dit proefschrift hebben op landelijk niveau de aandacht gevestigd op verbetering van uitkomsten voor patiënten met een minder goede conditie. Voor behandeling-op-maat van kwetsbare oudere patiënten zijn minder toxische chirurgische en chemotherapie behandelingen nodig. In klinische studies moet worden onderzocht welke van deze behandelingen ingezet kunnen worden als ‘plan B’ voor minder fitte patiënten.

Proefschrift

Lydia van der Geest heeft haar proefschrift ‘Quality of care for pancreatic cancer patients, with focus on the elderly’ succesvol verdedigd op vrijdag 15 februari 2019 om 10.00 uur in de Agnietenkapel van de Universiteit van Amsterdam. Promotores zijn prof. dr. O.R.C. Busch, Amsterdam UMC en prof. dr. V.E.P.P. Lemmens, Erasmus MC en IKNL.  Co-promotor is prof. dr. M.G.H. Besselink, Amsterdam UMC.

Gerelateerd

Proefschrift: plan B nodig voor kwetsbare ouderen met pancreascarcinoom

Oudere patiënten met pancreascarcinoom krijgen minder vaak een behandeling volgens de richtlijnen en wanneer ze wel een behandeling krijgen, lopen ze een verhoogd risico op slechtere uitkomsten, zo blijkt uit het proefschrift van Lydia van der Geest. Binnen oudere leeftijdsgroepen komen echter grote verschillen voor wat betreft ‘functionele leeftijd’ of ‘risicoprofiel’. Ze pleit daarom voor opname van een ‘plan B’ in richtlijnen ofwel de best mogelijke behandeling voor minder fitte, oudere patiënten die nu geen behandeling krijgen en voor patiënten die een sterk verhoogd risico hebben op ongewenste uitkomsten. Daarnaast toont ze onder meer aan dat chirurgische risico’s van oudere patiënten lager zijn in ziekenhuizen met een hoog behandelvolume.

lees verder

Meer onderzoek nodig naar chemotherapie oudere alvleesklierkankerpatiënten

Ondanks een toename van het gebruik van chemotherapie bij jongere patiënten (tot 75 jaar) met niet-geopereerde en niet-uitgezaaide alvleesklierkanker (NR-M0), was er tussen 2006  en 2014 nauwelijks verbetering in de algehele overleving van deze patiënten. Uit onderzoek van Lydia van der Geest (IKNL) en collega’s blijkt dat dit onder meer samenhangt met de gevorderde leeftijd van de meeste patiënten (52% was ouder dan 75 jaar). Verder bleef het gebruik van chemotherapie over het algemeen zeldzaam. Toekomstig onderzoek zou daarom gericht moeten zijn op de vraag of een ruimere inzet van chemotherapie kan bijdragen aan verbetering van de overleving van deze groep patiënten met alvleesklier.

lees verder