Literatuurstudie: prostaatectomie versus ‘waakzaam wachten’ of ‘actief volgen’

Literatuurstudie: prostaatectomie vs. ‘waakzaam wachten’ of ‘actief volgen’

Een uitgebreide literatuurstudie door Robin Vernooij (IKNL) en collega’s laat zien dat een prostaatectomie voordeel oplevert boven ‘waakzaam wachten’ bij gelokaliseerde prostaatkanker. Echter vanwege de afname van de kwaliteit van leven (verhoogd risico op urine-incontinentie en erectieproblemen) blijft zorgvuldige selectie van patiënten en gezamenlijke besluitvorming belangrijk.

Prostaatkanker is een veel voorkomende vorm van kanker bij mannen, maar is meestal langzaam groeiend. Wanneer de tumor beperkt is tot de prostaat, biedt verwijdering van de prostaat (prostaatectomie) potentieel uitzicht op genezing, maar dat kan tevens negatieve bijwerkingen tot gevolg hebben. Uitgestelde behandeling, waaronder ‘waakzaam wachten’ (observeren of uitsluitend palliatieve behandeling) of ‘actief volgen’ met uitgestelde, lokale behandeling met curatieve intentie bij progressie van de ziekte, kunnen een alternatief zijn.

Studieopzet

In deze studie wordt een update gegeven van de in 2010 gepubliceerde Cochrane Review. Het doel is de effecten van prostaatectomieën te evalueren ten opzichte van uitgestelde behandeling bij klinisch gelokaliseerde prostaatkanker. De onderzoekers voerden een uitgebreide zoekactie uit in de Cochrane Library (inclusief CDSR, CENTRAL, DARE en HTA), MEDLINE, Embase, AMED, Web of Science, LILACS, Scopus en OpenGrey.

Aanvullend werden ook twee trialregistraties doorzocht en samenvattingen van drie congressen (EAU, AUA, and ASCO) bekeken tot 3 maart 2020. Als selectiecriteria werden gehanteerd: alle gerandomiseerde, gecontroleerde trials waarin een vergelijking is gemaakt tussen prostaatectomie versus uitgesteld beleid bij patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker, gedefinieerd als prostaatkanker met tumorstadium T1-2, N0 en M0.

Resultaten

De onderzoekers vonden drie studies met een vergelijking tussen prostaatectomie versus waakzaam wachten. In deze drie klinische studies (PIVOT, SPCG-4 en VACURG) werd de primaire uitkomstmaat, verstreken tijd tot overlijden door elke oorzaak, gemeten en een voordeel voor prostaatectomie vergeleken met waakzaam wachten.  Ook waren de uitkomstmaten ‘tijd tot aan overlijden door prostaatkanker’, ‘tijd tot progressie van prostaatkanker’, en ‘tijd tot gemetastaseerde ziekte’ in het voordeel van prostaatectomie aanwezig en vergeleken met waakzaam afwachten. Het aandeel patiënten dat erectiestoornissen en urine-incontinentie ervaart, was echter hoger in de groep patiënten met een prostaatectomie.

Er werd één studie gevonden met een vergelijking tussen prostaatectomie versus actief volgen. Hierin is geen verschil tussen beide behandelingen gevonden in ‘tijd tot overlijden door elke oorzaak’ en ‘tijd tot overlijden door prostaatkanker’. Echter wel een lager risico op progressie van de ziekte en gemetastaseerde ziekte in de groep patiënten met prostaatectomie vergeleken met actief volgen. Daarnaast is het aandeel patiënten dat erectiestoornissen en urine-incontinentie ervaart hoger in de prostaatectomiegroep.

  • Zie de originele publicatie voor een gedetailleerd overzicht van de resultaten.

Conclusies en aanbevelingen

Robin Vernooij en collega’s concluderen dat  prostaatectomie een voordeel laat zien boven waakzaam wachten als het gaat om de oncologische uitkomsten. De onderzoekers tekenen hierbij nadrukkelijk aan dat dit voordeel uitsluitend wordt gerealiseerd bij mannen met een levensverwachting van ruim tien jaar. Aangezien alle mannen na chirurgie een verhoogd risico lopen op urine-incontinentie en erectieproblemen, blijft zorgvuldige selectie op basis van ziektekenmerken en bijkomende ziekten én overleg met patiënten over hun verwachtingen zeer belangrijk.

Want uiteindelijk hangt de keuze voor een prostaatectomie versus waakzaam wachten af van de waarden en voorkeuren van elke individuele patiënt en het belang dat elke patiënt toekent aan het potentieel verlengen van de ziektevrije overleving versus hoger risico van mogelijk negatieve effecten, inclusief erectieproblemen en urine-incontinentie. De noodzaak om dergelijke moeilijke afwegingen te maken onderstreept hoe belangrijk het is om tot gezamenlijke besluitvorming te komen, waarbij patiënt en zorgprofessionals open en transparant bespreken wat de potentiële voor- en nadelen zijn van de diverse behandelopties in relatie tot de persoonlijke waarden, voorkeuren en persoonlijke omstandigheden.

Vervolgonderzoek

De uitkomsten van deze literatuurstudie zijn gebaseerd op bewijs met een gemiddelde tot lage zekerheid. Daarmee wordt bedoeld dat de effecten in de praktijk dicht bij de geschatte effecten liggen die uit dit onderzoek naar voren komen. De onderzoekers noemen een reeks aandachtspunten voor aanvullend onderzoek, waaronder betere risicostratificatie om meer patiënten te laten profiteren van uitgestelde, lokale behandeling met curatieve intentie en daarmee samenhangende neveneffecten. Daarnaast zijn studies met een langere follow-up nodig om vast te stellen of actieve monitoring bijdraagt aan een lagere sterfte op langere termijn. Tot slot zijn uitgebreidere analyses nodig naar mogelijke interacties met belangrijke patiëntkenmerken, zoals leeftijd en stadium.

Gerelateerd

Direct behandelen versus actief volgbeleid bij zeer-laag-risico prostaatkanker

De meeste mannen in Nederland met een zeer-laag-risico prostaatkanker worden, in lijn met actuele richtlijnen, behandeld volgens het principe van ‘active surveillance’. Er is echter wel beperkte variatie in behandelkeuzes tussen ziekenhuizen, zo blijkt uit onderzoek van Hanneke Jansen (IKNL) en collega’s met gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie. Een deel van de waargenomen variatie kan verklaard worden op basis van patiënt- en tumoreigenschappen, maar ook ziekenhuisgerelateerde factoren spelen een rol. Dit duidt er op dat er nog verbetering mogelijk is in de klinische praktijk.

lees verder

Oudere patiënten met prostaatkanker krijgen minder vaak curatieve behandeling

Oudere patiënten met prostaatkanker hebben aanzienlijk minder kans om een ‘behandeling met curatieve intentie’ te krijgen, zoals radicale prostatectomie of radiotherapie. Dit hangt deels samen met het feit dat deze ouderen vaker gediagnosticeerd worden met een ongunstiger ziektebeeld. Maar ook na correctie voor specifieke ziektekenmerken, risicoprofiel en comorbiditeiten is de kans kleiner dat ouderen met prostaatkanker een behandeling met curatieve intentie krijgen vergeleken met jongere patiënten. Mede daardoor is de relatieve overleving van deze ouderen lager dan van jongere patiënten met prostaatkanker, blijkt uit onderzoek van Robin Vernooij (IKNL) en collega’s.

lees verder