Ook patiënten met dun melanoom (1 mm) stratificeren in hoog of laag risico 

Ook patiënten met dun melanoom (1 mm) stratificeren in hoog of laag risico 

Hoewel de prognose van patiënten met een dun melanoom (Breslow-dikte 1 mm) uitstekend is op populatieniveau, kunnen sommige patiënten sterven aan de gevolgen van een dun melanoom. Daarom zouden deze patiënten beter gestratificeerd moeten worden in hoog of laag risico, omdat dit diagnostische en therapeutische consequenties heeft in tijden van gepersonaliseerde zorg. Dat stellen Loes Hollestein (Erasmus MC, IKNL) en Tamar Nijsten (Erasmus MC) in een commentaar in de British Journal of Dermatology.

In dit commentaar reageren beide auteurs op een studie van Isaksson et al. waarin de (conditionele) melanoomspecifieke overleving is onderzocht onder 30.000 Zweedse patiënten met een dun melanoom. Op de eerste plaats merken Hollestein en Nijsten op dat de melanoomspecifieke overleving sterk wordt beïnvloed door patiënten die vrij snel na de diagnose overlijden, terwijl de conditionele (voorwaardelijke) melanoomspecifieke overleving een actueel beeld kan geven van de geschatte overleving tijdens de follow-up. Deze informatie is waardevol, niet alleen voor patiënten en artsen, maar ook voor beleidsmakers om een passende frequentie voor het aantal bezoeken tijdens de follow-up vast te stellen.

Follow-up-schema’s

In de studie van Isaksson et al. wordt een uitstekende conditionele en melanoomspecifieke overleving gepresenteerd die dicht bij de overleving ligt van de algemene bevolking. Hoewel in deze studie geen vergelijkingen worden gemaakt tussen de verschillende follow-up-schema’s of de impact van de follow-up op de melanoomspecifieke overleving, kan de indruk ontstaan dat follow-ups niet zoveel bijdragen vanuit het perspectief van mortaliteit.

Beide auteurs wijzen er op dat in de huidige, Zweedse richtlijnen één bezoek aan de dermatoloog wordt aanbevolen na chirurgie voor patiënten met stadium IA/IB melanoom en één jaarlijkse follow-up gedurende drie jaar voor patiënten met stadium IB. Dat lijkt passend, maar deze frequentie kan ook leiden tot meer angst onder patiënten en detectie van latere tumoren dan dat deze follow-ups de overlevingskansen verhogen.

Beter stratificeren

Ook wordt er op gewezen dat de relatieve overleving in de Zweedse studie weliswaar erg goed is, maar dat het aantal patiënten met een dun melanoom ook erg hoog is. Dit leidde tot 727 sterfgevallen onder patiënten met een dun melanoom gedurende de 27 jaar omvattende studieperiode. In Australië zijn door het grote aantal patiënten met een dun melanoom meer mensen gestorven aan een dun dan een dik melanoom. In een tijdperk van gepersonaliseerde zorg zouden patiënten met een dun melanoom daarom beter gestratificeerd moeten worden in een hoog of laag risico, omdat dit diagnostische en therapeutische consequenties, aldus Hollestein en Nijsten.

Op dit moment wordt een schildwachtklierprocedure aanbevolen bij melanoom stadium IB en hoger. Hoewel het zeer zeldzaam is, kan sterfte ook optreden door zeer dunne melanomen onder 0,6 mm. Mogelijk hebben deze patiënten geen schildwachtklierprocedure aangeboden gekregen, aangezien slechts 4% van alle patiënten met een dun melanoom een biopsie van de schildwachtklier kreeg. De uitslag van de schildwachtklierprocedure kan in specifieke subgroepen patiënten leiden tot ophoging van het stadium, waardoor zij in aanmerking komen voor adjuvante immunotherapie wat vervolgens invloed kan hebben op de langetermijnoverleving.

Genexpressieprofielen

Daarnaast kunnen genexpressieprofielen van het primaire melanoom in de toekomst mogelijk door dermatologen worden gebruikt als leidraad voor de besluitvorming rond de schildwachtklierprocedure en voor het identificeren van patiënten die baat kunnen hebben bij adjuvante therapie. Inmiddels zijn zes klassen met prognostische waarde vastgesteld voor patiënten met stadium I melanoom.

IKNL werkt momenteel samen met Erasmus MC en SkylineDx in een consortium om een genexpressieprofiel te ontwikkelen dat toepasbaar is in de klinische praktijk om patiënten binnen stadium I en II melanomen met een hoogrisico nog beter te kunnen identificeren. Met deze genexpressieprofielen kan een acceptabele risico/voordeel afweging haalbaar worden voor patiënten met lagere stadia melanomen met een hoogrisico, zonder alle patiënten bloot te stellen aan adjuvante therapie.

Gerelateerd

Aanzienlijke regionale variatie schildwachtklierbiopsieën bij melanoomoperaties

De chirurgische behandeling van patiënten met een melanoom (zonder afstandsmetastasen) verschilt aanzienlijk tussen de ziekenhuizen in Nederland. Deze regionale praktijkvariatie kan niet volledig worden verklaard aan de hand van verschillen in patiënt- en tumorkarakteristieken, zo blijkt uit een studie van José Verstijnen (Amphia Ziekenhuis) en collega’s. In de praktijk krijgt de helft van de melanoompatiënten met een Breslow-dikte van 1 mm of meer een schildwachtklierbiopsie, terwijl in landelijke richtlijnen wordt aanbevolen om bij al deze patiënten een schildwachtklierbiopsie te overwegen. Het is niet duidelijk of deze verschillen leiden tot ongewenste variaties in klinische uitkomsten. Dit zou nader onderzocht moeten worden, aldus de onderzoekers.

lees verder