Significante stijging invasieve mediastinale stadiëring bij NSCLC-patiënten

In Nederland heeft tussen 2011 en 2017 een significante stijging plaatsgevonden in het gebruik van invasieve mediastinale stadiëring bij patiënten met potentieel resectabel niet-kleincellige longkanker (NSCLC). De ruimere inzet van de minder-invasieve endosonografie in plaats van mediastinoscopie heeft niet geleid tot een toename van het aantal patiënten met een onvoorziene, uitgezaaide ziekte. Dat concluderen Jelle Bousema (Máxima MC) en collega’s.

Richtlijnen voor de stadiëring van invasieve, mediastinale lymfeklieren bij resectabel niet-kleincellige longkanker zijn over de jaren heen veranderd. Het doel van deze studie was trends te beschrijven in de invasieve stadiëring van niet-kleincellige longkanker en niet-voorziene N2-ziekte (uN2) en het evalueren van potentiële effecten op de algehele overleving van deze patiënten.

Studieopzet

In deze landelijke cohortstudie werden gegevens van alle patiënten (n= 22.555) geïncludeerd met stadium 1A-IIIB niet-kleincellige longkanker die primair chirurgische behandeling kregen tussen 2005 en 2017. De onderzoekers evalueerden trends in de stadiëring van invasieve lymfeklieren (mediastinoscopie 2005 – 2017 en endosonografie 2011 - 2017), niet-voorziene N2-ziekte en algehele overleving. Deze uitkomsten werden vergeleken binnen de gehele groep en in patiënten met stadium cN1-3 met en zonder invasieve stadiëring.

Invasieve lymfeklierstadiëring

De analyses toonden een algehele toename aan van invasieve lymfeklierstadiëring van 26% in 2005 naar 40% in 2017. Het aandeel endosonografieën nam toe van 19% in 2011 naar 32% in 2017, terwijl het aandeel mediastinoscopieën daalde van 24% in 2011 naar 21% in 2017. Ondanks deze veranderingen bleef het percentage niet-voorziene N2-ziekte stabiel op 8,7% over de jaren. Goede selectie van patiënten die baat kunnen hebben bij invasieve stadiëring blijft volgens de onderzoekers om die reden belangrijk.

Overleving

De 5-jaarsoverleving was 41% voor patiënten met stadium pN1 ten opzichte van 37% voor patiënten met 1 aangedane lymfeklier bij niet-voorziene N2-ziekte en 26% bij meerdere aangedane lymfeklieren bij niet-voorziene N2-ziekte. De 5-jaarsoverleving van patiënten met stadium cN1-3 met invasieve stadiëring was 44% tegenover 39% voor patiënten zonder invasieve stadiëring (niet significant verschillend).

De onderzoekers wijzen in dit verband op eerdere studies waaruit blijkt dat patiënten het risico van 2% sterfte door chirurgie of radiotherapie accepteren voor een extra overlevingsjaar of bereid zijn overleving in te ruilen voor minder neveneffecten op korte of lange termijn. Om die reden lijkt een stijging van de algehele overleving met 5% voor deze populatie patiënten klinisch relevant te zijn, wanneer dit wordt afgezet tegen de beperkte risico’s op morbiditeit en mortaliteit bij invasieve mediastinale stadiëring. 

Tumorlocatie

Uit de studie blijkt verder dat de locatie van de tumor bepalend was of invasieve stadiëring werd gebruikt. Patiënten met een tumor in de linkerlong hadden minder kans op het ondergaan van invasieve stadiëring, terwijl tumoren in de linkerlong juist samenhangen met een toegenomen risico op onvoorziene N2-ziekte (uN2). De uitdagende anatomische positie van de tumor en de onzekerheid van de klinische relevantie van N2-uitzaaiingen in de slagader kan hebben meegespeeld in de besluitvorming rond invasieve stadiëring. De overleving van deze patiënten lijkt significant beter te zijn vergeleken met patiënten met uitzaaiingen in het subcarinaal station.

Conclusie en aanbevelingen

Jelle Bousema en collega’s concluderen dat tussen 2011 en 2017 een significante stijging heeft plaatsgevonden in Nederland in het gebruik van invasieve mediastinale stadiëring bij patiënten met potentieel resectabel niet-kleincellige longkanker. Het toenemend gebruik van de minder invasieve endosonografie voorafgaand aan chirurgie of ter vervanging van chirurgische stadiëring heeft niet geleid tot een toename van het aantal patiënten met een onvoorziene, uitgezaaide ziekte. De inzet van invasieve mediastinale stadiëring leidde bij patiënten met klinisch stadium N1-3 mogelijk tot algehele overlevingswinst. In toekomstig onderzoek is aandacht nodig voor subgroepen patiënten die het meeste baat hebben bij mediastinale stadiëring.

De stijging van het aantal endosonografieën in Nederland hangt waarschijnlijk samen met de bevindingen van de ASTER-1-trial en het vervolgens opnemen van endosonografie in diverse Europese richtlijnen (ESGE, ERS en ESTS) als initiële stadiëringstechniek gevolgd door mediastinoscopie in gevallen wanneer geen pathologisch bewijs voor uitzaaiingen zijn gevonden.

Gerelateerd

MEDIASTrial: doelmatigheid van lymfeklierstadiëring bij patiënten met NSCLC

Bij patiënten met niet-kleincellige longkanker die op basis van een PET/CT-scan in aanmerking komen voor een eventuele longoperatie, dient eerst de aanwezigheid van lymfeklieruitzaaiingen te worden vastgesteld. Volgens de richtlijn gebeurt dat met een combinatie van EBUS/EUS (endo-echografie) én een mediastinoscopie (kijkbuisoperatie). In de MEDIASTrial wordt onderzocht of de mediastinoscopie (onder algehele narcose en met een groter risico op complicaties) achterwege kan blijven na een minder belastende, volledig uitgevoerde EBUS/EUS waarbij geen lymfkliermetastasen zijn gevonden. Arts-onderzoeker Jelle Bousema (MMC): “Op basis van de literatuur lijkt de toegevoegde waarde van mediastinoscopie bij deze patiënten relatief laag.”

lees verder

Adequate pathologische stadiëring IIIB NSCLC verdient meer aandacht

Behandeling met chemoradiotherapie is in Nederland veruit de meest gebruikte behandeling bij patiënten met stadium IIIB niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC). De inzet van chirurgie is bij deze patiënten zeer beperkt, zo blijkt uit onderzoek van Chris Dickhoff (VUmc) en collega’s. Volgens de onderzoekers is er meer aandacht nodig voor adequate stadiëring om te voorkomen dat patiënten worden uitgesloten die baat kunnen hebben bij een chirurgische behandeling. Verder wijzen ze op het schaars gebruik van chemoradiotherapie bij oudere patiënten.

lees verder