Besluitvorming en uitkomst van behandeling bij patiënten met slokdarmkanker

26-06-2018
De behandeling van slokdarmkanker is complex. Bij een operatieve ingreep is er een risico op complicaties en overlijden kort na de operatie. Een alternatief is definitieve chemotherapie en bestraling. Marijn Koëter en collega’s van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven en IKNL hebben de uitkomsten van verschillende combinaties van behandelingen onderzocht. Bij oudere fragiele patiënten met een plaveiselcelcarcinoom bleek definitieve chemoradiatie even goede resultaten te geven als een operatie met voorafgaand chemoradiatie. Deze oudere patiënten kan dus mogelijk een operatie worden bespaard.

Daarnaast bleek dat er een grote variatie was in de kans dat een curatieve behandeling aangeboden werd tussen de verschillende ziekenhuizen waar de patiënt zich meldde. Voorts bleek chemoradiatie geen invloed te hebben op complicaties na de operatie en dat de timing van de operatie na de chemoradiatie weinig invloed had op de oncologische uitkomsten.  

Behandeling van oudere patiënten

Vooral bij oudere slokdarmkankerpatiënten met veel comorbiditeit is er een aanzienlijk risico op complicaties na een operatie. Doordat bij veel klinische studies oudere patiënten zijn uitgesloten van deelname, is er weinig bekend over de beste behandelingen voor oudere patiënten. Op basis van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR), is in deze studie bekeken welke behandelingen patiënten met slokdarmkanker krijgen en welke invloed dit heeft op de overleving bij oudere patiënten (75+) met een, in principe, curatief te behandelen slokdarmcarcinoom in Nederland. Uit de gegevens van de NKR bleek een toename in curatieve behandeling tussen 2003 en 2013 met genezing als doel.

marijn_koeter_cover_350Het aandeel chirurgische behandeling al dan niet in combinatie met neoadjuvante therapie bleef gelijk, maar er was wel een forse toename in de toepassing van definitieve chemoradiatie bij oudere patiënten. Bij oudere patiënten met een adenocarcinoom was de overleving na chemo(radio)therapie gevolgd door chirurgie significant beter dan na alleen chirurgie of definitieve chemoradiatie. De toename van definitieve chemoradiatie was vooral te zien bij oudere patiënten met een plaveiselcelcarcinoom. Hier bleek geen verschil in overleving tussen patiënten die werden behandeld met chemo(radio)therapie gevolgd door chirurgie dan wel met definitieve chemoradiatie. Bij deze groep oudere patiënten lijkt definitieve chemoradiatie dus een goed alternatief te zijn voor een operatieve behandeling.

Ziekenhuis van diagnose en kans op curatieve behandeling
Door de centralisatie van zorg in Nederland wordt de behandeling van het slokdarmcarcinoom nu vooral uitgevoerd in regionale verwijscentra. Echter, de diagnostiek wordt verricht in het ziekenhuis waar de patiënt zich meldt. Daar wordt besloten of de patiënt voor een eventuele curatieve behandeling wordt doorverwezen naar een expertisecentrum. Uit een regionale studie in Zuidoost Nederland met data tussen 2003 en 2010, bleek dat het percentage patiënten dat een chirurgische behandeling onderging varieerde tussen de 33 en 67% bij de verschillende ziekenhuizen van diagnose.

Tevens bleek er een grote variatie te zijn tussen de verwijzende ziekenhuizen met betrekking tot de kans op het krijgen van definitieve chemoradiatie (8% tot 25%). Deze verschillen tussen de ziekenhuizen van diagnose hadden tevens invloed op de overleving. Deze studie was een opmaat voor een landelijke studie met data van de NKR. Ook in deze landelijke studie had het ziekenhuis van diagnose invloed op de overlevingskansen van de patiënt. Dit pleit voor een regionaal multidisciplinair overleg met betrokkenheid van slokdarmkankerexperts.

Invloed operatieve benadering bij cardiacarcinoom
Patiënten met een tumor in de overgang van de slokdarm naar de maag (cardiacarcinoom) worden behandeld met slokdarmresectie gevolgd door een buismaagreconstructie of door een (totale) maagresectie. Uit een studie met NKR data bleek dat deze twee operaties gelijkwaardige oncologische uitkomsten hadden wat betreft lymfeklieropbrengst, lymfeklierratio en radicaliteit.

Daarnaast werd er onafhankelijk van neoadjuvante behandeling geen verschil in overleving gezien tussen patiënten die werden behandeld met een slokdarmresectie dan wel een maagresectie. Echter perioperatieve chemotherapie dan wel neoadjuvante chemoradiatie waren beiden het meest bepalend voor de oncologische uitkomst. Daaruit is gebleken dat de perioperatieve behandeling een belangrijkere rol speelde in de overleving dan de chirurgische benadering.

Invloed van chemoradiatie op ontstaan postoperatieve complicaties
Bij de behandeling van patiënten met een niet uitgezaaid slokdarmcarcinoom heeft neoadjuvante chemoradiatie gevolgd door een slokdarmresectie de voorkeur. Postoperatieve complicaties gerelateerd aan de anastomose zoals lekkage en stenose komen frequent voor. Mogelijk zou de neoadjuvante chemoradiatie daar een rol bij kunnen spelen.

In deze studie werden 364 patiënten uit het Catharina Ziekenhuis Eindhoven en het Academisch Medisch Centrum Amsterdam geanalyseerd die waren behandeld met neoadjuvante chemoradiatie gevolgd door een slokdarmresectie met een halsnaad. Na uitvoerige analyse bleek de bestraling geen invloed te hebben gehad op het ontstaan van naadlekkage of naadstenose. Bestraling voor een operatie kan dus veilig worden toegepast.

Timing van operatie
Een slokdarmoperatie wordt volgens de richtlijn 6 tot 8 weken na het einde van de chemoradiatie uitgevoerd. Echter in de praktijk wordt de operatie vaak uitgesteld door bijwerkingen van de chemoradiatie. In deze studie werd geëvalueerd of de wachttijd tussen de neoadjuvante chemoradiatie en de chirurgische resectie invloed heeft op het postoperatieve beloop, de pathologische respons en overleving op de lange termijn bij patiënten met een adenocarcinoom van de slokdarm.

Tussen 2001 en 2014 werden 190 patiënten met een adenocarcinoom van de slokdarm behandeld met neoadjuvante chemoradiatie gevolgd door een slokdarmresectie. Bij 125 patiënten was de wachttijd tussen chemoradiatie en de chirurgische resectie meer dan 8 weken. Multivariabele analyse liet zien dat het tijdsinterval tot chirurgie geen significante invloed had op de postoperatieve morbiditeit, pathologische respons en 5-jaarsoverleving. Het uitstellen van de operatie na chemoradiatie geeft dus geen slechtere, maar ook geen betere resultaten. De chirurg kan de operatie dus veilig uitstellen als de patiënt nog in slechte conditie is.

Proefschrift
Deze studies zijn gebundeld in het proefschrift van Marijn Koëter getiteld ‘The influence of treatment decisions on the outcome of esophageal cancer’ (Nederlandse samenvatting (PDF). Marijn Koëter verdedigt zijn proefschrift op 29 juni 2018 aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Promotors: prof. dr. V.E.P.P. Lemmens en prof. dr. H.J.T. Rutten (CZE). Copromotors: dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen (CZE) en dr. R.H.A. Verhoeven. De Nederlandse samenvatting is getiteld ‘De invloed van behandelkeuzes op de uitkomst van slokdarmkanker’.

Lees meer over deze studie:

volg ons: