Digitale bijlage bij Rapport ‘Uitgezaaide kanker in beeld’

In het rapport Uitgezaaide kanker in beeld leest u over het voorkomen van en de overleving bij uitgezaaide kanker. In een interactieve infographic ziet u de lokaties van uitzaaiingen per kankersoort. Wat zijn de symptomen bij een uitzaaiing naar een specifieke locatie? Hoe is de zorg voor uitgezaaide kanker georganiseerd? Dat leest u in deze bijlage. We beschrijven wat het betekent als een tumor naar een bepaalde locatie in het lichaam is uitgezaaid. Specifieke klachten, kwaliteit van leven, mogelijke behandelingen en organisatie van zorg komen aan bod.

 

 

Uitzaaiingen naar specifieke organen

Bij een op de vijf patiënten die de diagnose kanker krijgt is de kanker uitgezaaid. Ook later in het ziektetraject kunnen uitzaaiingen optreden. Het rapport Uitgezaaide kanker in beeld geeft een gedetailleerd overzicht op basis van cijfers uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) van het aantal patiënten met uitgezaaide kanker bij diagnose, de behandeling en overleving per kankersoort. 

Locaties van uitzaaiingen

Tumoren kunnen uitzaaien naar diverse locaties in het lichaam. De voorkeurslocatie van uitzaaiing verschilt per tumorsoort. Uitzaaiingen bij diagnose komen met name voor in de lever, long, bot en niet-regionale lymfeklieren. Uitzaaiingen kunnen zich ook ontwikkelen ná de diagnose. Zo ontwikkelen uitzaaiingen in de hersenen zich vaker later in het ziekteproces. 

De locatie van de uitzaaiing speelt een belangrijke rol bij het bepalen van de juiste behandeling. Daarnaast zijn de primaire tumor en de uitgebreidheid van de uitzaaiingen (één locatie of meerdere locaties) belangrijk bij de keuze voor een behandeling. Bovenal wordt echter de patiënt met de eigen wensen, de prognose en de kwaliteit van leven als uitgangspunt genomen. 

Symptomen en kwaliteit van leven

Naast klachten gerelateerd aan de plek van de uitzaaiing, zijn er ook klachten van meer algemene aard waar elke patiënt met uitgezaaide kanker mee te maken kan krijgen. Zo komen vermoeidheid, pijn, benauwdheid en verlies van eetlust veel voor. In de terminale fase komen ook symptomen als gewichtsverlies, sufheid en verwardheid vaak voor [1]. De richtlijnen palliatieve zorg (www.pallialine.nl) bieden ondersteuning bij besluitvorming in de palliatieve fase en geven aanbevelingen voor het verlenen van optimale zorg. De richtlijnen zijn onderverdeeld in algemene richtlijnen, richtlijnen voor specifieke symptomen, ziektegerelateerde richtlijnen en richtlijnen rondom het levenseinde. 

Behandeling

Systemische behandeling (bijvoorbeeld chemotherapie) of lokale behandeling (radiotherapie of chirurgie) voor specifieke uitzaaiingen zijn niet voor elke patiënt van toepassing. Of een behandeling kan worden ingezet hangt bijvoorbeeld af van levensverwachting, uitzaaiingen naar andere organen in het lichaam en wensen van de patiënt.

Organisatie van zorg

In deze bijlage staat ook de organisatie van zorg beschreven, wat belangrijk is om de zorg voor patiënten met uitzaaiingen optimaal te regelen. In zijn algemeenheid geldt dat tijdig de expertise van het in het ziekenhuis aanwezige multidisciplinaire team palliatieve zorg dient te worden ingezet. Dit garandeert aandacht voor ondersteunende zorg (zoals psychosociale begeleiding) die in deze fase van de ziekte steeds belangrijker wordt. 

Epidemiologie, symptomen en kwaliteit van leven, behandeling en organisatie van zorg voor: 

Levermetastasen

Epidemiologie

In de lever komen relatief vaak uitzaaiingen voor. De meest voorkomende kankersoorten die naar de lever uitzaaien zijn darmkanker, alvleesklierkanker, borstkanker, maagkanker en longkanker [2-4]. Bij vrouwen onder de 50 jaar is de uitzaaiing vaak afkomstig van borstkanker, terwijl bij vrouwen boven de 70 jaar de uitzaaiing vaker een kanker vanuit het maag-darmkanaal betreft. Mannelijke patiënten worden vaker gediagnostiseerd met uitzaaiingen in de lever dan vrouwen, 59% van de patiënten met een uitzaaiing in de lever is man [4]

Symptomen en kwaliteit van leven

In het begin ervaren patiënten meestal vrijwel geen klachten van de uitzaaiing in de lever. De klachten die de patiënt kan ervaren zijn afhankelijk van de plaats, de oorzaak, de grootte en het aantal tumoren in de lever. De meest voorkomende klachten zijn:

  • Buikpijn (vaak rechtsboven in de buik)
  • Verminderde eetlust
  • Gewichtsverlies
  • Vermoeidheid en zwakte
  • Misselijkheid en braken
  • Onverklaarbare bloedingen (door een stollingsprobleem)
  • Gele verkleuring van het oogwit en de huid, jeuk, grijs-witte ontlasting en/of donkere urine (geelzucht)

Als de uitzaaiing groeit kan het voorkomen dat de leverfunctie achteruitgaat. De lever kan moeite krijgen met het uitfilteren van gifstoffen. Deze gifstoffen kunnen zich gaan opstapelen in het lichaam. Als dit gebeurt in de hersenen kan een patiënt last krijgen van traagheid, verwardheid en moeheid [2, 3, 5]. Echter, bij veel patiënten geeft de uitzaaiing in de lever geen klachten en wordt de uitzaaiing gevonden op een scan. Het type en de ernst van de klachten zullen bepalend zijn voor de invloed van uitzaaiingen in de lever op de kwaliteit van leven. 

Behandeling

Uitzaaiingen in de lever kunnen soms tegelijk of eerder dan de primaire tumor worden ontdekt. Daarnaast kan het voorkomen dat deze uitzaaiingen bij toeval of bij een vervolgcontrole ontdekt worden. Soms kan het zijn dat de patiënt bepaalde symptomen ervaart waarna er onderzoek wordt gestart om de oorzaak te achterhalen. Uitzaaiingen in de lever worden vastgesteld door middel van:

  • Afwijkende waarden tijdens bloedonderzoek
  • Echografie, CT-scan of MRI-scan
  • Het nemen van een biopt uit de lever [2, 3, 5]

 

Bij de behandeling van uitzaaiingen in de lever wordt geprobeerd om de klachten te verminderen en/of de ziekte terug te dringen. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen behandeling met systemische therapie en lokale behandelingen van de leveruitzaaiing. Bij uitzaaiingen in de lever wordt vaak gekeken of een lokale behandeling mogelijk is, eventueel met een voorbehandeling met chemotherapie. De behandeling zal afhangen van de soort kanker die de patiënt heeft, de hoeveelheid en grootte van de leveruitzaaiingen, de grootte van de lever die niet is aangedaan en of er elders in het lichaam uitzaaiingen zijn. Lokale behandelingen zijn in te delen in drie categorieën:

  • Operatie: Er wordt een deel, of delen, van de lever weggesneden. Hierbij is het van groot belang dat er na de operatie voldoende leverweefsel overblijft om alle leverfuncties over te nemen. Soms kan er tot 70% van de lever weggesneden worden. 
  • Ablatie: Hierbij wordt er middels een klein aanprikpunt in het lichaam een lokale behandeling uitgevoerd. De leveruitzaaiing kan worden weggebrand met elektromagnetische straling of microgolven. Tevens kan er een chemotherapiemiddel of een radioactief middel in de leveruitzaaiing worden geplaatst. 
  • Radiotherapie: De lever wordt heel nauwkeurig bestraald vanuit verschillende richtingen. Zulke stereotactische bestraling wordt met name ingezet wanneer chirurgie of radiofrequente ablatie niet mogelijk is, of als aanvulling op andere behandelingen waarbij het gezonde omliggende weefsel zoveel mogelijk gespaard wordt. De behandeling is effectief en geeft weinig bijwerkingen.

Bij behandeling met systemische therapie wordt er gekeken naar de gevoeligheid van de tumor en wordt de medicatie daarop afgestemd. Deze medicatie kan zowel in pilvorm of via infuus worden toegediend [3, 6]

 

Organisatie van zorg

In de meeste richtlijnen voor de behandeling van een primaire tumor wordt de behandeling van levermetastasen niet benoemd. De richtlijn voor dikkedarmkanker is hierop een uitzondering. In deze richtlijn staat dat patiënten met uitgezaaide dikkedarmkanker dienen besproken te worden in een centrum met expertise op het gebied van leverchirurgie, lokale behandelingstechnieken van de lever en uitgezaaide dikkedarmkanker. Het centrum moet daarbij voldoen aan een volumenorm van leveroperaties en een multidisciplinair behandelteam hebben bestaand uit een MDL-artsen, chirurgen, (interventie)radiologen, radiotherapeuten, nucleaire geneeskundigen, pathologen, oncologen, casemanager en eventueel andere verpleegkundigen. Het kan voorkomen dat diagnostiek plaatsvindt in een regionaal ziekenhuis en behandeling in een expertisecentrum. Om de continuïteit en kwaliteit van de diagnostiek te waarborgen dient de diagnostiek te voldoen aan een aantal basisvoorwaarden [7, 8].

 

Longmetastasen

Epidemiologie

Wanneer kwaadaardige cellen via de bloedbaan of via de lymfebaan de long bereiken, spreekt men over uitzaaiingen naar de long (longmetastasen). Ook wanneer primaire longkanker van de linkerlong naar de rechterlong uitzaait, of vice versa, spreekt men over longmetastasen. Over longmetastasen is niet veel bekend. Jaarlijks hebben ongeveer 5.000 patiënten uitzaaiingen in de longen bij kankerdiagnose. Elke vorm van kanker kan naar de long uitzaaien. Uitzaaiingen naar de long bij een diagnose kanker komen vooral voor bij kanker van de andere long (24% van de longkankerpatiënten heeft ook uitzaaiingen in de longen), dikke darm (23%) en nier (64%). 

Symptomen en kwaliteit van leven

Symptomen zijn afhankelijk van het aantal en de lokalisatie van de metastasen. Het is zelfs mogelijk dat metastasen geen klachten geven en bij toeval worden ontdekt op een röntgenfoto of CT-scan. De klachten die uitzaaiingen in de longen geven zijn vaak beperkt en onopvallend, denk aan hoesten en kortademigheid, of het ophoesten van bloed. Hierdoor kan het enige tijd duren voordat de uitzaaiingen worden ontdekt.

Voor zover bekend is er geen specifiek onderzoek gedaan naar de kwaliteit van leven bij kankerpatiënten met uitzaaiingen in de longen. De symptomen en klachten komen vaak overeen met die van longkanker. Benauwdheid heeft een sterke negatieve invloed op de kwaliteit van leven. 

Behandeling

Een eventuele behandeling van longmetastasen is afhankelijk van veel factoren. Het gaat onder andere om de levensverwachting van de patiënt, de klachten, de aard van de primaire afwijking, of de metastase wordt ontdekt bij diagnose van de primaire tumor of later, hoeveel metastasen er zijn en of er ook metastasen in andere organen zijn. Wanneer er besloten wordt tot behandeling, is deze meestal medicamenteus (chemotherapie, immunotherapie, doelgerichte behandeling). Een radicale behandeling van longmetastasen (chirurgie, bestraling) kan worden toegepast als er redelijke kans op genezing is.

Organisatie van zorg

Wanneer een afwijking op de CT-scan wordt gezien, kan de patiënt naar de longarts worden verwezen. De longarts beoordeelt de afwijking en er wordt mogelijk een biopt genomen om vast te stellen of het om een uitzaaiing gaat. Op ziekenhuisniveau worden hierover afspraken gemaakt. Er zijn geen specifieke richtlijnen voor uitzaaiingen in de longen beschikbaar. Er is wel een richtlijnrichtlijn beschikbaar voor de behandeling van oligometastasen vanuit de long [9].

Botmetastasen

Kankercellen afkomstig van een tumor ergens in het lichaam kunnen zich verplaatsen via de bloedbaan en/of lymfebaan naar het bot. Patiënten met uitzaaiingen in het bot ervaren vaak pijn en verminderde mobiliteit. Wanneer de wervelkolom is aangedaan is er kans op uitvalsverschijnselen. De betrokkenheid van een multidisciplinair team bij de vaststelling van het te volgen beleid is belangrijk. 

Epidemiologie

Na de lever en de long, is het bot de locatie waar het vaakst uitzaaiingen worden gevonden. Uitzaaiingen in het bot zijn dan ook de meest voorkomende kwaadaardige tumoren in het skelet. Dit in tegenstelling tot primaire bottumoren, die zeldzaam zijn. Verreweg de meeste uitzaaiingen naar het bot (70%) zijn gerelateerd aan prostaat-, borst-, long- of schildklierkanker [10]

Uitzaaiingen in het bot treden vooral op in de wervelkolom. Er zijn volgens schattingen elk jaar rond de 25.000 kankerpatiënten in Nederland met een wervelmetastase [11]. De incidentie van botmetastasen is de afgelopen jaren gestegen en verwacht wordt dat deze trend zich voortzet. Deze stijging heeft vooral te maken met de stijgende incidentie van kanker en de langere overleving door effectievere behandeling van de primaire tumor [12].

Omdat de uitgezaaide ziekte beter behandeld kan worden, is ook de prevalentie (het totaal aantal patiënten met botuitzaaiingen) gestegen. Geschat wordt dat uiteindelijk twee derde van alle patiënten met kanker te maken krijgt met uitzaaiingen naar het bot [10].

Symptomen en kwaliteit van leven

Patiënten met uitzaaiingen in het bot hebben vaak ernstige botpijn. Door het verzwakken van het skelet is er risico op botbreuken (fracturen). Een dreigende fractuur kan leiden tot immobilisatie en daardoor extra complicaties, zoals trombose.

Als een uitzaaiing in de wervelkolom op het ruggenmerg of zenuwwortels drukt, kan de patiënt - naast pijn - last krijgen van neurologische uitvalsverschijnselen, in het ergste geval een dwarslaesie. Daardoor is de patiënt minder mobiel, de patiënt verliest kracht en beweeglijkheid. Daarnaast zijn er ook vaak gevoelsstoornissen en incontinentie voor urine en ontlasting. Verdergaande uitval kan totale verlamming veroorzaken, de complete dwarslaesie [13].

Uitzaaiingen in het bot hebben grote gevolgen voor de kwaliteit van leven. Door pijn en neurologische uitval zijn patiënten ernstig beperkt in het dagelijks functioneren. De pijn en beperkingen in mobiliteit hebben invloed op stemming, werk, relaties, en slaap [14].

Behandeling

Behandeling van botmetastasen is vooral gericht op symptoombestrijding. Zodat de pijn vermindert en neurologische uitval voorkomen wordt, om hiermee de kwaliteit van leven te verbeteren of op zijn minst te behouden.

Pijnbestrijding

Radiotherapie speelt een belangrijke rol bij het verlichten van pijnklachten en het voorkomen van neurologische uitval. Systemische anti-tumortherapie kan gegeven worden bij patiënten waarvan de primaire tumor gevoelig is voor deze behandeling. Bij sommige patiënten kan een operatie pijnklachten verhelpen of neurologische uitval voorkomen. Pijn als gevolg van uitzaaiingen in de botten kan ook bestreden worden met medicijnen. Om de pijn te verlichten kunnen ook bisfosfonaten (vooral bij uitzaaiingen van borst- en prostaatkanker) en radionucleotiden (radioactieve deeltjes) worden voorgeschreven [15]. Ook niet-medicamenteuze behandeling zoals warmtetherapie, hydrotherapie, massage en revalidatie kunnen helpen bij het verlichten van de (pijn)klachten. 

Behandeling van uitzaaiingen in de wervelkolom

Bestraling is naast pijnstillers de meest toegepaste behandeling bij uitzaaiingen in de wervelkolom. Bestraling helpt om de pijn te verlichten, maar is ook effectief bij neurologische uitval. Ook chemo- of hormonale therapie kan gegeven worden aan patiënten met een voor de therapiegevoelige tumor. Als zenuwweefsel beklemd raakt door een werveluitzaaiing kan met de patiënt een operatie overwogen worden. De conditie en levensverwachting van de patiënt zijn in deze overweging belangrijk.  

Uitzaaiingen naar de wervelkolom – herkenning van een dreigende dwarslaesie

Als uitzaaiingen naar de wervelkolom tijdig worden gediagnosticeerd kan de behandeling snel starten en daarmee pijn en neurologische uitval worden voorkomen. Toch blijkt dat het stellen van de juiste diagnose vaak lang duurt bij patiënten met kanker die rugpijn hebben. Enerzijds komt dit doordat de patiënt niet vroeg genoeg met klachten naar de dokter gaat en anderzijds komt dit doordat dokters de symptomen niet herkennen. Hoog-risicopatiënten en hun huisarts moeten goed op de hoogte zijn van de klachten waarbij ze (soms met spoed) contact moeten opnemen met een specialist. De richtlijn wervelmetastasen heeft dan ook als belangrijk doel om vertraging in diagnostiek te voorkomen [16, 17].

Organisatie van zorg

Vroege herkenning van symptomen helpt bij het vlot stellen van de diagnose, waardoor tijdig de juiste behandeling gestart kan worden. Dit komt de kwaliteit van leven in de palliatieve fase ten goede. Net als bij de vaststelling van het juiste behandeltraject bij primaire tumoren is belangrijk het juiste zorgtraject voor de behandeling van uitzaaiingen in het bot met een multidisciplinair team vast te stellen. Vooral bij uitzaaiingen naar de wervelkolom, die neurologische uitval tot gevolg kunnen hebben, is een gedegen afweging van behandelopties nodig. Hierbij zijn de conditie en wensen van de patiënt in deze fase van de ziekte leidend. 

Waar bij de vaststelling van het beleid van de primaire tumoren geëist wordt dat dit in een multidisciplinair overleg plaatsvindt, zijn criteria voor beleid rondom uitzaaiingen minder uitgesproken. Goede regie, een multidisciplinaire benadering en duidelijke afspraken kunnen echter ook bij uitzaaiingen bijdragen aan de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven van de patiënt [18].

 

Peritoneale metastasen (uitzaaiingen op het buikvlies)

Het buikvlies is het vlies dat de binnenkant van de buikholte en de buitenkant van de daarin liggende organen bekleedt. Vooral kwaadaardige tumoren in de buik - onder meer maag-, darm-, lever-, en alvleesklierkanker - kunnen uitzaaien naar het buikvlies (peritoneale metastasen). Bij eierstokkanker verspreidt de tumor zich ook vaak naar het buikvlies, maar dit wordt niet beschouwd als een uitzaaiing. In tegenstelling tot andere uitzaaiingen die via het bloed of het lymfevocht door het lichaam verspreid worden, gaat het hier om verspreiding van de kanker via vocht in de buikholte.

Epidemiologie

Uitzaaiing van kanker naar het buikvlies komt relatief vaak voor. Ongeveer 10-15% van de patiënten met alvlees- darm- of maagkanker krijgt hiermee te maken [19, 20]. Bij meer dan de helft van de patiënten met eierstokkanker verspreidt de tumor zich naar het buikvlies [21]

Wanneer de kanker is uitgezaaid naar het buikvlies is de kans op genezing klein. Bij patiënten met alvleesklierkanker is de overleving gemiddeld zes weken na vaststelling van de uitzaaiing [22] De laatste jaren zien we bij onder andere darm- en eierstokkanker een vooruitgang in de prognose, onder andere door een combinatie van agressieve chirurgie gevolgd door HIPEC (Hypertherme Intraperitoneale Chemotherapie), een behandeling waarbij de buik gespoeld wordt met warme chemotherapie [23, 24].

Symptomen en kwaliteit van leven

Zolang de uitzaaiingen klein zijn en beperkt in aantal, zijn er weinig tot geen klachten. Wanneer de ziekte zich uitbreidt, ontstaat er meestal een vochtophoping in de buik (ascites). Door toenemende druk in de buikholte kan beknelling (obstructie) van de dunne of dikke darm ontstaan, wat leidt tot klachten van misselijkheid en/of braken, buikpijn en verminderde eetlust. Andere gevolgen zijn vermoeidheid en verminderde mobiliteit. De aard en ernst van de symptomen door de uitzaaiingen op het buikvlies bepalen de invloed op de kwaliteit van leven. 

Behandeling

Cytoreductieve chirurgie en intraperitoneale chemotherapie

Patiënten met darmkanker of eierstokkanker met locoregionale uitzaaiingen (uitsluitend uitzaaiingen in de buikholte) kunnen in aanmerking komen voor een operatie (cytoreductieve chirurgie) gevolgd door HIPEC. De chirurg verwijdert alle zichtbare uitzaaiingen op het buikvlies en in de buikholte, waarna tijdens de operatie verwarmde chemotherapie wordt rondgepompt in de buikholte. Voor patiënten met darmkanker en eierstokkanker met uitzaaiingen op het buikvlies heeft behandeling met HIPEC winst opgeleverd. Zo nam de overleving van patiënten met darmkanker met drie jaar toe [25]. Of de HIPEC-operatie ook belangrijke winst op kan leveren voor patiënten met uitzaaiingen van andere organen, zoals de maag, wordt nog onderzocht.

Chemotherapie

Patiënten met locoregionale ziekte die niet in aanmerking komen voor een operatie of patiënten die naast uitzaaiingen op het buikvlies ook uitzaaiingen hebben naar andere locaties in het lichaam kunnen worden behandeld met chemotherapie. Met uitzondering van eierstokkanker, lijkt chemotherapie voor uitzaaiingen naar het buikvlies niet erg werkzaam. 

In studies wordt onderzoek gedaan naar het effect van een palliatieve behandeling met intraperitoneale (direct toegediend in de buikholte) chemotherapie toegediend via een port-a-cath (kastje dat onder de huid wordt geplaatst). Een andere manier van behandeling is PIPAC (pressurized Intraperitoneal aerosol chemotherapy)-behandeling. Met een kijkoperatie wordt chemotherapie als verneveling in de buik gebracht. Omdat de chemotherapie onder druk in de buikholte wordt verneveld, verspreidt de chemotherapie zich door de buikholte en bereikt het meer verborgen gelegen buikvliesuitzaaiingen. 

Organisatie van zorg

Voor een patiënt met uitzaaiingen op het buikvlies waarbij geen uitzaaiingen elders in het lichaam voorkomen, zijn de behandelmogelijkheden verbeterd. Omdat gespecialiseerde zorg (zoals de HIPEC- operatie) in een beperkt aantal ziekenhuizen uitgevoerd wordt, is het steeds belangrijker te werken in ziekenhuis overstijgende multidisciplinaire teams. Hierdoor is een patiënt verzekerd van de beste zorg, ongeacht het ziekenhuis waar de patiënt binnenkomt. De praktijk loopt hierbij echter nog achter, zo blijkt uit onderzoek [26]. Goed georganiseerde zorg in regionale netwerken waarbij duidelijke afspraken worden gemaakt over bespreking en mogelijke verwijzing van patiënten is dan ook essentieel. 

 

Hersenmetastasen

Als kankercellen van een tumor via de bloedbaan en/of lymfebaan het hersenweefsel bereiken, ontstaan uitzaaiingen naar de hersenen (hersenmetastasen). De levensverwachting bij uitzaaiingen naar de hersenen is vaak beperkt en de meeste patiënten ervaren veel symptomen met grote invloed op de kwaliteit van leven. Een uitzaaiing in de hersenen brengt daarbij ook angst voor mentale achteruitgang. 

 

 

Epidemiologie

Elke vorm van kanker kan naar de hersenen uitzaaien. Uitzaaiingen naar de hersenen komen echter het vaakst voor bij longkanker, 30-50% van de patiënten met longkanker ontwikkelt in de loop van het ziektetraject een uitzaaiing naar de hersenen. Daarna volgen borstkanker (20%) en melanoom (10%) [27]. Vaak treedt een uitzaaiing naar de hersenen laat in het beloop van de ziekte op. De percentages wijken daarom af van die in het rapport en op iknl.nl/uitgezaaide-kanker, omdat daar de percentages uitzaaiingen bij de eerste diagnose worden besproken. 

De verwachting is dat het aantal patiënten met uitzaaiing naar de hersenen toeneemt, doordat er door vergrijzing meer kankerpatiënten komen en zij langer overleven door betere behandelmogelijkheden [27]

 

Symptomen en kwaliteit van leven

De klachten zijn afhankelijk van de plaats in de hersenen waar de uitzaaiing zich bevindt, de grootte en of er omgevend oedeem (vochtophoping) aanwezig is. Patiënten kunnen last hebben van:

  • verlammingsverschijnselen
  • problemen met spreken, het begrijpen van taal, lezen en/of schrijven
  • minder goed zien
  • aandacht- en concentratieproblemen
  • veranderingen in gedrag
  • epileptische aanvallen

De uitzaaiingen kunnen ook zorgen voor drukverhoging in het hoofd waardoor hoofdpijn, misselijkheid en braken, dubbelzien en verlaagd bewustzijn kunnen optreden. 

De symptomen bij uitzaaiingen in de hersenen hebben grote gevolgen voor de kwaliteit van leven. Naast de zichtbare beperkingen door de symptomen, zijn er ook minder zichtbare gevolgen. Veranderingen in cognitie en gedrag vallen in het begin niet zo op; de mensen om de patiënt heen merken deze de veranderingen soms eerder dan de patiënt zelf. Zowel de zichtbare als minder zichtbare gevolgen hebben grote invloed op het dagelijks functioneren, relaties, werk en het dagelijks functioneren en leiden tot gevoelens van verlies. 

 

Behandeling

Behandeling van uitzaaiingen in de hersenen is vooral gericht op symptoombestrijding om de kwaliteit van leven te verbeteren of te behouden. De behandelkeuze is lastig doordat de levensverwachting meestal beperkt is en elke behandeling bijwerkingen heeft. 

Radiotherapie

Bestraling is de meest toegepaste behandeling bij uitzaaiingen in de hersenen. Op basis van het aantal en de grootte van de uitzaaiingen beoordeelt de radiotherapeut of precisiebestraling (stereotactische bestraling) mogelijk is. Bij patiënten met een verwachte goede prognose maar die niet in aanmerking komen voor precisiebestraling kan bestraling van het gehele brein worden overwogen. 

Operatie

Een operatie (resectie) van een uitzaaiing in de hersenen heeft meestal niet de voorkeur, maar wordt wel overwogen bij een patiënt met slechts een enkele hersenmetastase, bijvoorbeeld als die te groot is voor precisiebestraling. De plaats van de uitzaaiing, maar ook de conditie van de patiënt en de levensverwachting spelen een rol bij de keuze voor een operatie.

Behandeling met medicijnen

Behandeling met doelgerichte medicijnen op basis van tumor-DNA speelt een belangrijke rol bij verschillende soorten kanker, zoals het melanoom en longkanker. Als de hersenuitzaaiingen het gevolg zijn van een soort kanker die gevoelig is voor chemotherapie of voor immunotherapie is dit ook een behandeloptie voor de hersenmetastasen [28]. Ter vermindering van oedeem en daaraan gerelateerde klachten wordt dexamethason voorgeschreven. Een deel van de patiënten met uitzaaiingen in de hersenen krijgt te maken met epileptische aanvallen en krijgt hiervoor behandeling met anti-epileptica.

Organisatie van zorg

Het optimale behandelplan voor een patiënt met uitzaaiingen naar de hersenen is afhankelijk van meerdere patiënt- en tumorspecifieke factoren. De performance score (hoe de patiënt functioneert in het dagelijks leven), de leeftijd, de neurologische verschijnselen, het aantal, de grootte en de plaats van de hersenmetastasen, de stand van de primaire tumor, de uitzaaiingen buiten de hersenen en de eerdere behandelingen zijn allemaal van belang om een behandelplan te kunnen maken. Voor iedere patiënt afzonderlijk is een individueel, op de specifieke patiënt gericht én met de patiënt afgestemd behandeladvies nodig.  

MDO

Het behandeladvies voor een patiënt met uitzaaiingen in de hersenen wordt bij voorkeur in een multidisciplinair overleg (MDO) afgestemd waarin een neuroloog, neurochirurg, radiotherapeut, oncoloog en radioloog, allen met kennis op het gebied van hersenmetastasen, aanwezig zijn. Ook de hoofdbehandelaar, degene die de oorspronkelijke tumor behandelt, hoort bij dit overleg betrokken te worden [29].  

In ziekenhuizen waar primaire hersentumoren (zoals gliomen) worden behandeld, is een neuro-oncologisch MDO aanwezig of neemt men deel aan een regionaal neuro-oncologisch MDO. In deze MDO’s kunnen de patiënten met hersenmetastasen worden besproken, op voorwaarde dat ook de hoofdbehandelaar betrokken wordt.

In de MDO’s die georganiseerd zijn rondom de primaire tumor, is specifieke neuro-oncologische expertise niet standaard aanwezig. Om de juiste zorg te kunnen verlenen moet er bij de patiënten met hersenmetastasen laagdrempelig een neuro-oncoloog om advies gevraagd kunnen worden, of moet de patiënt alsnog ook in een neuro-oncologisch MDO ingebracht worden. Dit vraag veel van de organisatie van zorg; goede neuro-oncologische netwerken in de regio’s zijn nodig om ook de patiënten uit kleinere centra een optimaal behandelplan te kunnen bieden [27].

Psychosociale begeleiding

Vanwege de ingrijpende symptomen bij uitzaaiingen in de hersenen, zoals cognitieve stoornissen, emotionele beperkingen en gedragsveranderingen, is psychosociale begeleiding van patiënten en de mensen in hun naaste omgeving nodig. Bij eerstelijns zorgverleners, zoals de huisarts en wijkverpleegkundige, zal specifieke kennis over symptomen bij uitzaaiingen in de hersenen vaak ontbreken. Verpleegkundigen gespecialiseerd in de neuro-oncologie begeleiden vooral patiënten met een primaire hersentumor. Vanuit hun ervaring met de symptomen kunnen zij ook begeleiding bieden aan patiënten met uitzaaiingen in de hersenen en hun naasten, en dat gebeurt ook in toenemende mate. De neuro-oncologie verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten dragen zorg voor een goede overdracht naar de huisarts en de andere eerstelijns zorgverleners over de specifieke problematiek bij een individuele patiënt. 

heldere afspraken en vast aanspreekpunt

Duidelijk afspraken (over MDO en verwijzingen) en het benoemen van een aanspreekpunt (bij voorkeur een verpleegkundige gespecialiseerd in de neuro-oncologie) die de regie heeft, zijn belangrijk om het zorgtraject te coördineren. Het opleiden van meer gespecialiseerde verpleegkundigen lijkt cruciaal aangezien er steeds meer patiënten zijn met uitzaaiingen naar de hersenen. Zowel de afspraken over het MDO en verwijzingen als de rol van de neuro-oncologieverpleegkundige zijn belangrijk om de kwaliteit van zorg te garanderen.

 

Referenties
1. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, De Haes HC, Voest EE, De Graeff A. Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2007;34(1):94-104.
2. KWF Kankerbestrijding. Uitzaaiing in de lever. 2017. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/algemene-onderwerpen/uitzaaiingen/uitzaaiingen-in-de-lever/uitzaaiingen-in-de-lever#show-menu.
3. UMC Utrecht. Uitzaaiingen in de lever. 2020. Beschikbaar op: https://www.umcutrecht.nl/nl/ziekenhuis/ziekte/uitzaaiingen-in-de-lever.
4. De Ridder J, De Wilt JH, Simmer F, Overbeek L, Lemmens V, Nagtegaal I. Incidence and origin of histologically confirmed liver metastases: an explorative case-study of 23,154 patients. Oncotarget. 2016;7(34):55368-76.
5. KWF Kankerbestrijding. Onderzoek en diagnostiek van leveruitzaaiing. 2017. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/algemene-onderwerpen/uitzaaiingen/uitzaaiingen-in-de-lever/onderzoek-en-diagnose-van-leveruitzaaiingen.
6. KWF Kankerbestrijding. Behandeling bij leveruitzaaiingen. 2017. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/algemene-onderwerpen/uitzaaiingen/uitzaaiingen-in-de-lever/behandeling-bij-leveruitzaaiingen.
7. KWF Kankerbestrijding. Vergelijk ziekenhuizen voor leverkanker. 2014. Beschikbaar op: https://www.kanker.nl/kankersoorten/leverkanker/behandeling-en-bijwerkingen/vergelijk-ziekenhuizen-voor-leverkanker.
8. IKNL. Colorectaalcarcinoom (Landelijke richtlijn, Versie 3.0). 2014.
9. Federatie Medische Specialisten. Richtlijn: Niet kleincellig longcarcinoom 2020. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/niet_kleincellig_longcarcinoom/systemische_behandeling
_stadium_iv_nsclc/oligometastasen.html.
10. IKNL. Botmetastasen (Landelijke richtlijn, Versie 1.0). 2010.
11. Taal W, Van der Togt-van Leeuwen AC. New Dutch guideline on spinal metastasis: extended to include spinal localisations of haematological malignancies. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9101.
12. Turpin A, Duterque-Coquillaud M, Vieillard MH. Bone Metastasis: Current State of Play. Transl Oncol. 2020;13(2):308-20.
13. Sutcliffe P, Connock M, Shyangdan D, Court R, Kandala NB, Clarke A. A systematic review of evidence on malignant spinal metastases: natural history and technologies for identifying patients at high risk of vertebral fracture and spinal cord compression. Health Technol Assess. 2013;17(42):1-274.
14. Von Moos R, Costa L, Ripamonti CI, Niepel D, Santini D. Improving quality of life in patients with advanced cancer: Targeting metastatic bone pain. Eur J Cancer. 2017;71:80-94.
15. IKNL. Pijn bij patienten met kanker (Landelijke richtlijn, Versie 3.0). 2019.
16. IKNL. Wervelmetastasen (Landelijke richtlijn, Versie 1.0). 2015.
17. Groenen KHJ, Van der Linden YM, Brouwer T, Dijkstra SPD, De Graeff A, Algra PR, et al. The Dutch national guideline on metastases and hematological malignancies localized within the spine; a multidisciplinary collaboration towards timely and proactive management. Cancer Treat Rev. 2018;69:29-38.
18. Kimura T. Multidisciplinary Approach for Bone Metastasis: A Review. Cancers (Basel). 2018;10(6).
19. Thomassen I, Van Gestel YR, van Ramshorst B, Luyer MD, Bosscha K, Nienhuijs SW, et al. Peritoneal carcinomatosis of gastric origin: a population-based study on incidence, survival and risk factors. Int J Cancer. 2014;134(3):622-8.
20. Segelman J, Granath F, Holm T, Machado M, Mahteme H, Martling A. Incidence, prevalence and risk factors for peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer. Br J Surg. 2012;99(5):699-705.
21. Burg L, Timmermans M, Van der Aa M, Boll D, Rovers K, De Hingh I, et al. Incidence and predictors of peritoneal metastases of gynecological origin: a population-based study in the Netherlands. J Gynecol Oncol. 2020;31(5):e58.
22. Thomassen I, Lemmens VE, Nienhuijs SW, Luyer MD, Klaver YL, De Hingh IH. Incidence, prognosis, and possible treatment strategies of peritoneal carcinomatosis of pancreatic origin: a population-based study. Pancreas. 2013;42(1):72-5.
23. Van Oudheusden TR, Braam HJ, Nienhuijs SW, Wiezer MJ, Van Ramshorst B, Luyer MD, et al. Cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy: a feasible and effective option for colorectal cancer patients after emergency surgery in the presence of peritoneal carcinomatosis. Ann Surg Oncol. 2014;21(8):2621-6.
24. Legue LM, Simkens GA, Creemers GM, Lemmens V, De Hingh I. Synchronous peritoneal metastases of small bowel adenocarcinoma: Insights into an underexposed clinical phenomenon. Eur J Cancer. 2017;87:84-91.
25. Baratti D, Kusamura S, Pietrantonio F, Guaglio M, Niger M, Deraco M. Progress in treatments for colorectal cancer peritoneal metastases during the years 2010-2015. A systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2016;100:209-22.
26. Rovers KP, Simkens GA, Vissers PA, Lemmens VE, Verwaal VJ, Bremers AJ, et al. Survival of patients with colorectal peritoneal metastases is affected by treatment disparities among hospitals of diagnosis: A nationwide population-based study. Eur J Cancer. 2017;75:132-40.
27. Landelijke richtlijn Hersenmetastasen, versie 2020 (beschikbaar zodra geautoriseerd). 2020.
28. Valiente M, Ahluwalia MS, Boire A, Brastianos PK, Goldberg SB, Lee EQ, et al. The Evolving Landscape of Brain Metastasis. Trends Cancer. 2018;4(3):176-96.
29. Gijtenbeek JMM, Dewit LGH, Van Elst KJA, Enting RH, Gathier CS, De Graeff A, et al. Revisie richtlijn Hersenmetastasen: waarom multidisciplinair overleg noodzakelijk is. NTVO Richtlijnen. 2020;17:193-5.