Discussie over studie naar prostaatkanker door middel van screening

De recente publicatie van Leonard Bokhorst (Erasmus MC) en collega’s waarin staat vermeld dat screenen op prostaatkanker gunstiger lijkt te zijn dan diagnose via de gangbare klinische praktijk, heeft geleid tot een redactioneel commentaar van dr. Sigrid V. Carlsson en Peter C. Albertsen in European Urology. 

Discussie
In een weerwoord schrijven Leonard Bokhorst et al. dat een aantal belangrijke aspecten van hun studie niet aan de orde zijn gekomen. ‘Ons doel was niet om te bepalen of radicale prostatectomie of radiotherapie effectieve behandelingen zijn, maar eerder om de ondermaatse radiotherapie te benadrukken in de screeningsarm en dat de ziektevrije overleving - ondanks dit feit - vergelijkbaar was.’

In reactie op de publicatie van Leonard Bokhorst en collega’s schreven dr. Sigrid V. Carlsson (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York; Department of Urology, Gothenburg University) en Peter C. Albertsen (University of Connecticut Health Center, Farmington) in European Urology een redactioneel commentaar, waarin ze onder andere opmerken: 
‘The conceptual idea is that any screen-detected tumor of similar stage and grade would have had less time to develop outside the prostate. In theory, the question is very interesting. The thought process is logical, and the results are intuitive, with disease-free survival (DFS) being higher in the screening arm in all risk groups.’

Opzet studie
Beide auteurs roemen de kwaliteit van de ERSPC-studie in Rotterdam, maar plaatsen enkele kanttekeningen bij de opzet van de recente studie van Leonard Bokhorst en collega’s. Deze kritiek spitst zich onder meer toe op het startpunt van de studie (diagnose), de follow-up en de inclusie van uitsluitend patiënten met prostaatkanker, terwijl in de gerandomiseerde studie de prostaatkankersterfte werd vergeleken op basis van het aantal gerandomiseerde mannen per arm (20000 in Rotterdam).

‘Even though the observed results suggest that disease-free survival (DFS) rates after radical prostatectomy (RP) and radiotherapy (RT) are higher in the screening arm, the critical issue is whether the study design a comparison of a case series of 791 cancer patients in the control arm and 1804 cancer patients in the screening arm is appropriate to make this conclusion valid’, aldus Carlsson en Albertsen.

Weerwoord 
In een reactie op dit commentaar schrijven Leonard Bokhorst en collega’s in een weerwoord in European Urology dat zij de bijdrage van Carlsson en Albertsen waarderen en het volledig eens zijn met hun opmerkingen. Ze plaatsen daarbij wel de volgende kanttekeningen: 
‘Helaas komt een belangrijk aspect van onze publicatie niet aan de orde. Deze reactie kan dienen ter verduidelijking. Het doel van deze studie was niet om te bepalen of radicale prostatectomie of radiotherapie effectieve behandelingen zijn. Het was bedoeld als een beschrijvende studie om de verschillen te vergelijken in de kwaliteit van de behandeling en de ziektevrije overleving tussen de screenings- en controle-arm van de European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) Rotterdam, gegeven de gelijkwaardige risicogroepen zoals vermeld in onze samenvatting.

Minder radiotherapie
Omdat leadtime van invloed was op de data is hiervoor gecorrigeerd. Na correctie werden inderdaad over het algemeen geen grote verschillen waargenomen in de ziektevrije overleving tussen de screening- en controle-arm voor de verschillende risicogroepen. We observeerden een beduidend minder goede behandeling met radiotherapie in de screeningsarm (wellicht contra-intuïtief, omdat de ERSPC-studie een gerandomiseerde trial is), waarvoor we een redelijke verklaring gaven: Mannen in de screeningsarm werden eerder in de tijd gediagnosticeerd en waren dus niet in staat om te profiteren van het voortschrijdend inzicht voor de behandeling van prostaatkanker die samenviel met het verloop van het screeningsproces (met name de dosering van radiotherapie en aanvullende hormonale therapie).

Een mogelijke verklaring voor de vergelijkbare ziektevrije overleving tussen beide armen (gegeven het geringere aandeel radiotherapie in de screeningsarm) is dat gelijkwaardige risicogroepen in feite niet identiek zijn maar verschillen per arm. Met andere woorden: patiënten met een gemiddeld risico in de screeningsarm hebben gemiddeld genomen gunstiger resultaten dan patiënten met een gemiddeld risico in de controlegroep (omdat prostaatkanker eerder in de loop van de ziekte werd gediagnostiseerd en dus behandeld). Het voordeel van snelle opsporing van prostaatkanker binnen een risicogroep in de screeningsarm kan dus een minder goede tumorbehandeling compenseren.’

Radiotherapie 
Leonard Bokhorst en collega’s sluiten hun reactie in European Urology af met de opmerking dat het niet het doel van hun studie was om te bepalen of radicale prostatectomie of radiotherapie effectieve behandelingen zijn, maar eerder om de bevinding te benadrukken dat de radiotherapie in de screeningsarm minder goed was in vergelijking met de corntrole-arm en dat de ziektevrije overleving - ondanks dit feit - vergelijkbaar was tussen beide studie-armen. Deze observatie is naar onze mening zeker het vermelden waard.

Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl

Gerelateerd

PSA-screening op prostaatkanker: een ‘snelle’ richtlijn voor de klinische praktijk

Door introductie van de PSA-test is het aantal mannen dat wordt gediagnosticeerd en behandeld vanwege prostaatkanker toegenomen, maar veel van deze mannen zouden nooit enige symptomen van prostaatkanker of sterfte als gevolg van deze ziekte hebben ondervonden. Een internationale groep urologen, patiënten, huisartsen en onderzoekers doen daarom in de British Journal of Medicine een voorstel voor een richtlijn met een ‘zwakke aanbeveling’ tégen het aanbieden van PSA-screening in de context van een bevolkingsonderzoek. De aanbeveling is ‘zwak’, omdat er slechts een klein maar onzeker voordeel is van screening op daling van de overlijdenskans door prostaatkanker, waarbij de voordelen niet opwegen tegen de nadelen.

lees verder

Screening op prostaatkanker: voortschrijdend inzicht ERSPC-studie

Hoewel mannen met prostaatkanker in de controle-arm van de European randomized study of screening for prostate cancer (ERSPC/Rotterdam) meer hebben kunnen profiteren van zorginnovaties tijdens de looptijd van deze studie, is de ziektevrije overleving van mannen in de screeningsarm (bij wie de prostaatkanker eerder is ontdekt door middel van screening) toch vergelijkbaar of beter. Dat blijkt uit een studie van Leonard Bokhorst (Erasmus MC) en collega’s in samenwerking met IKNL.

lees verder